委托单编号：
检验报告编号：
1.商务信息
委托单位
委托单位地址
联系人
电话
邮箱
邮编
生产厂名称
生产厂地址
代理单位
地址
交费单位
2.样品信息
申报品名
商标
/
样品数量
收样日期
样品编号
样品状况
外观：☐正常 ☐异常 ☐其他； 配件： ☐正常 ☐异常 ☐其他
型号规格
备 注
随附技术资料
包括但不限于：☐1.送检通知单 ☐2.关键元器件清单 ☐3.说明书 ☐4.产品铭牌 ☐5.营业执照
☐6.电气原理图 ☐7.总装图或爆炸图 ☐8.印刷板布线图）
3.委托检测内容
检测类别
试验条件要求
周期要求
☐正常 ☐加急（要求完成日期 月 日） 审核（运营中心）： 确认（检测中心）：
检测标准（依据）/项目
4.样品、报告交付情况
报告交
付方式
☐电子档（电子报告（收件邮箱 ）；☐纸版报告： ☐自取 ☐到付寄回
☐电子档（原始记录（收件邮箱 ）；☐纸质原始记录： ☐自取 ☐到付寄回
样品处置
☐自取 ☐到付寄回 ☐报废
5.双方签字盖章
委托方授权代表签名：
（或委托方盖章）
日期： 年 月 日
西安理工大学可靠性研究院经办人签名/盖章：
版权所有：西安理工大学 陕ICP备05001616号-1
地址：西安理工大学学科2号楼208室 邮编：710048
技术支持：博达软件
